Questionnaire sur les accidents et les épilepsies
Vous êtes : une femme < > un homme < >
Vous avez quel âge : < >
Vous habitez quel département : < n° >
De quelle maladie épileptique êtes-vous atteint ( nom du syndrome) : ……………………………..........................................................................…
Le diagnostic d’épilepsie a été posé quand vous aviez quel âge :
< >
Des causes de votre épilepsie ont-elles été mises en évidence par
des examens IRM : non < > oui < >
si oui , quelles sont les conclusions de votre dernière IRM :
……………………………....................................................................................
……………………………....................................................................................
…………………………........................................................................................
d’autres causes ont elles été précisées : non < > oui < >
si oui lesquelles :
……………………………………........................................................................
…………………………………….......................................................................
Quelles sont les conclusions de vos deux derniers électro-encéphalogrammes :
date : …………
conclusions
……………………………………………………………………………......….
……………………………………………………………………………............
date :…….
conclusions
………………………………………………………………………..........……..
…………………………………………………………………..............………..
Votre épilepsie est-elle associée à :
- des difficultés intellectuelles : non < > oui < >
un QI a-t- il été réalisé : date : < >
Il est évalué à ………
- des troubles du caractère ou du comportements :
non < > parfois < > rarement < >
- des moments de dépression :
non < > souvent < > rarement < >
- des moments d’angoisse, d’anxiété :
non < > souvent < > rarement < >
Pour les questions suivantes en vue de comparaisons pour les analyses ne considérer que la période qui va de janvier 2008 à Janvier 2009.
Au cours de l’année écoulée :
* quel( s) s type( s) s de crises avez-vous le plus souvent présentés
( généralisées, partielles…) : ………………................…………………………
……………………………..........…...................................................……
* à quelle fréquence (moyenne) vos crises sont-elles survenues : hebdomadaires ou plus souvent < > mensuelles < > trimestrielle < > plus rarement < > < pas de crise < >
* le rythme de survenue des crises a –t-il été au cours de l’année : régulier < > irrégulier < >
* vos crises sont-elles survenues : durant la journée < > durant la nuit < > les deux < >
* sentez-vous venir vos crises : non < > oui toujours < > oui rarement < >
* perdez-vous connaissance : non < >toujours < > parfois < >
* vos crises entraînent-elles des chutes : toujours < > rarement < > jamais < >
`* vos crises entraînent –elles des blessures : oui < > rarement < > toujours < >
les crises entraînant des blessures sont-elles survenues : ( plusieurs réponses sont possibles) :
° a votre domicile : oui < > non < >
° sur votre lieu de travail : oui < > non < >
° dans un lieu public : oui < > non < >
° dans la rue : oui < > non < >
° en conduisant une auto : oui < > non < >
° en conduisant une moto ou en vélo : oui < > non < >
° autre situation : laquelle ?
* Si vos crises ont pu vous entraîner des blessures, de quelles
gravités ?
° blessures légères ,soignées au domicile < >
° blessures demandant une intervention médicale < >
si oui laquelle ou lesquelles ?
……………………......................................................…………………
…………............................................……………………..........……..
* vos crises ont-elles entraîné des conséquences pour des tiers :
- au travail non < > oui < >
- dans un lieu public non< > oui < >
- au volant d’une voiture ; non < > oui < >
Si oui , pouvez-vous préciser quelles conséquences :
…………………………………………………….....................................……………
……………………………………………….....................................………………..
………………………………………….....................................………………………
* En plus des médicaments anti-épileptiques , avez-vous :
- un stimulateur vagal : non < > oui < >
- subi une intervention neuro-chirurgicale non < > oui < > si oui à quel âge ? < >
Tout commentaire personnel complémentaire à ce sujet sera bien venu.